Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen tijdens het intakegesprek ingevuld. Als je nog geen afspraak hebt gemaakt voor de intake, mag je dit nog telefonisch doen: 077-4748570. 

(Je gegevens worden verstuurd via een reguliere server. Mocht je dit niet prettig vinden, download dan hier een vragenlijst om zelf thuis te printen.)

Spreek je Nederlands? *
Wat is je burgelijke staat? *
Telefoonnummer *
Telefoonnummer
Telefoonnummer van je partner
Telefoonnummer van je partner
Het ziekenhuis van je voorkeur
Menstruele cyclus
Medische gegevens
Je hebt een verhoogd risico op MRSA als je in de laatste 3 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen bent geweest of als je tijdens je werk in contact komt met levens varkens of kalveren
Waarvoor en sinds wanneer gebruik je medicijnen?
Familie achtergronden
Onder directe familie verstaan we je ouders, boers of zussen)