Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen tijdens het intakegesprek ingevuld.

(Je gegevens worden verstuurd via een reguliere server. Mocht je dit niet prettig vinden, download dan hier een vragenlijst om zelf thuis te printen.)

Naam

First Name

Last Name

1 Kunt u zo precies mogelijk uw klacht omschrijven? (Bijv. Ik heb een kloppende pijn in mijn hoofd, alsof er met kleine hamertjes op geslagen wordt, aan de linker kant, vlak boven mijn oog).

a. Wanneer treedt de klacht op? (overdag, ’s nachts, in aanvallen, continu, welke tijden precies)

b. Hoe snel komt de klacht op? (is hij er plotseling, staat u ermee op, bouwt hij langzaam op, wordt u er ’s nachts van wakker?) Hoe snel verdwijnt de klacht?

c. Wordt de klacht erger of minder van: Kou, warmte, bepaalde weertypen, weersomslag, lichaamshouding zoals voorover/achterover zitten, liggen op buik, rug, zij, wrijven, drukken, aanraken, emoties zoals boosheid, opwinding etc.

d. Gaat de klacht gepaard met andere verschijnselen? (bijv. misselijkheid , braken, obstipatie, diarree, tranen, gapen, etc)

e. Sinds wanneer heeft u deze klacht? Indien u meerde klachten heeft probeer deze dan op bovenstaande manier in kaart te brengen.

2. Bent u al eerder zwanger geweest; zo ja, hoe verliep(en) deze inclusief de bevalling en het kraambed? Als je bij mij onder controle was mag je deze vraag overslaan. Tenzij het grote impact heeft gemaakt en van belang is voor je.

3. Hoe was uw menstruatie voor de zwangerschap? (bij pilgebruik; vóór het pilgebruik)

4. Heeft u voldoende energie? Zo niet; hoe voelt dat aan? Bent u een ochtend, middag, avondmens? Zijn er bepaalde tijden van de dag dat u “inzakt”?

5. Eetlust: Wat eet u graag, ongeacht of dat gezond is en of u dat ook werkelijk eet? Hebt u verslavingen? Wat eet u persé niet? Bent u dorstig? Wat drinkt u graag of lust u niet?

6. Slapen: Hoe slaapt u? Inslapen/doorslapen? Bepaalde tijden van de avond/nacht? Wat is uw slaaphouding? Krijgt u klachten wanneer u in een bepaalde houding ligt? Hoeveel slaap hebt u nodig? Wordt u uitgerust wakker? Ochtendhumeur? Heeft u last van slaapwandelen, tandenknarsen, praten in uw slaap, nachtzweten? Droomt u veel? Kunt u zich dromen herinneren? Zijn er ooit dromen geweest die veel indruk op u gemaakt hebben of die regelmatig terug keren?

7. Heeft u wel eens koorts? Zo ja, kan hoe hoog kan hij oplopen? Gebeurt dat in korte tijd? Heeft u daar verschijnselen bij als dorst, klappertanden etc? Komt de koorts altijd op een vaste tijd?

8. Bent u warmelijk / kouwelijk of bepaalde lichaamsdelen. Transpiratie?

9. Waar voelt u zich prettig; binnen / buiten / in de bergen / aan zee etc?

10.Welke ziektes heeft u doorgemaakt in het verleden?

a. Vanaf geboorte tot nu toe. Ziekenhuisopnames, ongevallen, recidiverende ziekten) etc

b. Hoe heeft uw moeder haar zwangerschap van u ervaren, hoe was de bevalling

11. Welke ziekten komen voor in uw familie (ook complicaties zwangerschappene en bevalling)? En bij wie ;(vader, moeder, broer, zus, oma’s, opa’s, ooms, tantes, neven, nichten? Bijv; Reuma, kanker, TBC, maar ook tendensen zoals koortslip, chronische hoofdpijn etc. Graag zoveel mogelijk opschrijven!

12. Gebruikt u medicijnen, vitamines, mineralen, homeopathische middelen, kruiden? Hebt u in het verleden specifieke (genees)middelen gebruikt of bepaalde therapieën gedaan?) En had u daar bijwerkingen van? Rookt u? Gebruikt u alcohol, drugs? ( of heeft u dit in het verleden gedaan).

13. Hebt u vaccinaties gehad / voor het buitenland / tetanus/ Covid? Heeft u daar klachten van gehad?

Heeft u klachten aan hart en bloedvaten (hoge bloeddruk, hartkloppingen, spataderen etc)

Heeft u klachten aan luchtwegen (verstopte neus, niezen, allergieën, hoesten, benauwdheid, ontstekingen)

Heeft u klachten bij uw spijsvertering (Gebit, tandvlees, maagklachten, boeren, obstipatie, diarree, winderigheid, voedingsmiddelen die u slecht verdraagt)

Heeft u klachten aan uw urinewegen (ontstekingen, pijn, bloed, vreemde geur aan de urine)

1.Levensloop: Kunt u iets vertellen over uw jeugd/leven? (hoogtepunten/dieptepunten;) school, relaties, gezondheid etc - Samenstelling van het gezin, sfeer, leuke/minder leuke aspecten van uw opvoeding, school, hobby’s en angsten als kind. Hoe is / was de relatie met je ouders/verzorgers? Hoe heeft het je gevormd? Zijn er andere personen geweest met een grote invloed op je leven? Kunt u uw karakter beschrijven als kind? ( de opvallende trekjes) Zijn er gebeurtenissen in je leven die veel indruk hebben gemaakt?

2. Kunt u uw karakter beschrijven als volwassene? Heeft u een beroep? Bent u tevreden in uw beroep? Heeft u hobby’s? Heeft u angsten? Verder: voorkeuren, aversies, angsten, dromen, studie, ambities, wensen voor het leven Wat zou je willen veranderen aan jezelf als persoon?

3. Last van bepaalde emotionele stemmingen? Bijv. irritaties, wordt je makkelijk boos of juist verdrietig etc. Welke onderwerpen raken je?

4. Sexualiteit; veel/weinig zin, energie? Sexuele problemen in heden / verleden?

5.Zijn er zaken in uw leven die u stress geven? Kunt u eventueel met voorbeelden zo precies mogelijk te beschrijven wat de stress veroorzaakt? Wat is daarin het moeilijkst?

6. Heeft u iets met planten? Dieren? Muziek? Zijn er films / boeken die veel indruk op u gemaakt hebben? Zo ja, welk aspect daarvan?

7. Heeft u nog opmerkingen die van belang kunnen zijn?

vragenlijst homeopathie